Czy warto stosować kwas foliowy w ciąży?

Aleksandra Chojnacka, Klaudia Korusiewicz

Kwas foliowy należy do rozpuszczalnych w wodzie witamin z grupy B. Odgrywa ważną rolę w wielu procesach metabolicznych, a skutki jego niedoborów są niebezpieczne dla zdrowia i życia. Dostarczenie zgodnej z zapotrzebowaniem organizmu ilości folianu w diecie jest problematyczne ze względu na słabą biodostępność kwasu foliowego z produktów spożywczych stanowiących jego naturalne źródło, jak i straty podczas procesów technologicznych. Niezbędnym staje się więc stosowanie suplementacji, zwłaszcza przez określone grupy ludności w sposób szczególny narażone na niedobory tej witaminy[1].
Prawidłowy przebieg cyklu folianów ma kluczowe znaczenie dla homeostazy organizmu. Ich metabolizm reguluje przemianę aminokwasów (homocysteiny i metioniny), syntezę puryn i pirymidyn oraz metylację DNA. Całość tych procesów biochemicznych ma znaczący wpływ na funkcjonowanie układu krwiotwórczego, sercowo-naczyniowego oraz nerwowego. Zaburzenia cyklu folianów mogą powodować rozwój nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, zwiększają ryzyko zawału serca, jak również promują rozwój nowotworów, chorób psychicznych i neurodegeneracyjnych. Nie mniej istotny jest związek z powikłaniami u ciężarnych (poronienia nawracające, stan przedrzucawkowy, hipotrofia płodu, zgon wewnątrzmaciczny, przedwczesne oddzielenie łożyska, poród przedwczesny) i wadami płodu związanymi z wadami cewy nerwowej (rozszczep kręgosłupa, przepukliny mózgowo-rdzeniowe)[3].
Poza jodem, żelazem, witaminą D i kwasem dokozaheksenowym, kwas foliowy jest jednym z najważniejszych składników odżywczych podczas ciąży. Kwas foliowy pochodzący z żywności i syntetyczny kwas foliowy różnią się pod względem biodostępności. Z żywności wchłanianiu ulega około 50 % kwasu foliowego, podczas gdy z suplementów wchłania się prawie 100% kwasu foliowego [4]. W przyrodzie występuje w znikomych ilościach, ponieważ główną pulę stanowią tu związki zredukowane w rożnym stopniu, o rożnej liczbie reszt glutaminianowych, określane mianem folianów [5]. Poza śladowymi ilościami powstającymi przy udziale mikroflory jelitowej, organizm człowieka nie jest zdolny do wytwarzania tej witaminy, w związku z czym musi być ona dostarczana wraz z pokarmem [6].
Kwas foliowy lub witamina B9 , występuje najbardziej obficie w ciemnozielonych warzywach liściastych , ale także w soku pomarańczowym , roślinach strączkowych (np. fasola) , orzechach, szparagach i truskawkach. Z wyjątkiem wątroby , mięso nie jest dobrym źródłem kwasu foliowego. Kwas foliowy jest syntetyczną formą folianu i jest zazwyczaj lepiej przyswajalny niż kwas foliowy z żywności . Ze względu na swoją niższą biodostępność w naturalnych produktach spożywczych , wiele krajów wprowadziło obowiązkowe programy wzbogacania żywności kwasem foliowym [7].
W formie THF kwas foliowy funkcjonuje jako koenzym przenoszący jednostki jednowęglowe w metabolizmie puryn i pirymidyn - prekursorów wymaganych do syntezy DNA de novo, a więc podziału komórek. Ta właściwość ma szczególne znaczenie w szybko dzielącym się i rozwijającym zarodku. Koenzymy kwasu foliowego są zaangażowane w metabolizm aminokwasów (homocysteiny) i metylacji [4,7]. W celu ich przechowania wewnątrz komórki, kwas foliowy powinien być metabolizowany do tetrahydrofolianu (THF ) przez syntazę metioninową , enzym zależny od witaminy B12. U ludzi związek wad cewy nerwowej z niedoborem kwasu foliowego został potwierdzony w 1950 roku, kiedy metotreksat był szeroko stosowany do aborcji . Ponadto metotreksat i aminopteryna (antagoniści kwasu foliowego) były stosowane do leczenia łuszczycy i pewnych nowotworów u kobiet w ciąży, czego rezultatem były wady cewy nerwowej. Dodatkowe badania wad cewy nerwowej i ich etiologii ułatwił postęp w dziedzinie genetyki i złożonych chorób, torując drogę do badania metabolizmu i transportu kwasu foliowego jako potencjalnego czynnika ryzyka rozszczepu kręgosłupa. Od tego czasu suplementacja kwasem foliowym pozostaje jedną z niewielu interwencji , jeśli nie jedyną , która może zapobiec poważnym wadom cewy nerwowej płodu ludzkiego[7] .
Bardzo często niedobór kwasu foliowego pojawia się w okresie ciąży. Jest on niezbędny do powstawania i wzrostu komórek rozwijającego się płodu. Szczególnie ważny jest moment kształtowania cewy nerwowej, z której rozwija się później mozg i rdzeń kręgowy dziecka. Niezamknięcie się cewy nerwowej prowadzi do powstawania wad rozwojowych o różnorodnej postaci klinicznej. Zdarza się to w dwóch pierwszych miesiącach życia płodowego. Najbardziej rozpowszechnionymi i najcięższymi wadami cewy nerwowej jest bezmózgowie i przepukliny mózgowo-rdzeniowe. Są one skutkiem defektu w procesie tworzenia się ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Bezmózgowie jest wadą letalną. Konsekwencją pozostałych wad cewy nerwowej są przedwczesne zgony lub trwałe inwalidztwo[2]. Wady wrodzone OUN są drugą, co do częstości przyczyną zgonów noworodków z powodu wad wrodzonych. Polska należy do krajów o największym w Europie współczynniku zgonów z powodu wrodzonych wad cewy nerwowej[8]. W latach 80. XX w. wykazano, że podawanie kobietom kwasu foliowego w okresie przedkoncepcyjnym i w pierwszych tygodniach ciąży zmniejsza ryzyko występowania wad OUN. Badania te zapoczątkowały na całym świecie tworzenie programów profilaktycznych, celem których jest upowszechnienie spożycia kwasu foliowego (powyżej 250 μg dziennie) przez wszystkie kobiety w wieku rozrodczym[2].
Zalecana dawka dobowa kwasu foliowego stosowanego w celu prewencji rozwoju wad otwartych ośrodkowego układu nerwowego wynosi 40 mg na dobę. W przypadku istnienia bloku enzymatycznego, polegającego na obniżonej aktywność reduktazy metylenotetrahydrofolianowej [MTHFR], który z różnym nasileniem występuje u około 50% kobiet [z czego 40% kobiet przyswaja o około 30% mniej kwasu foliowego, a 10% aż o 70% mniej], zastosowanie kwasu foliowego w wymienionej dawce może być nieskuteczne w profilaktyce wad OUN. Dla osób z tym blokiem wskazane jest uzupełnianie suplementacji również za pomocą aktywnych folianów, choć brak jest opracowań dotyczących całkowitego zastępowania kwasu foliowego metafoliną w prewencji wad otwartych ośrodkowego układu nerwowego. Podawanie kwasu foliowego oraz jego formy czynnej zalecane jest kobietom planującym ciążę przez czas co najmniej 6 tygodni ją poprzedzających oraz do końca drugiego trymestru ciąży. Zespół Ekspertów ds. Pierwotnej Profilaktyki Wady Cewy Nerwowej w 1997 r. zaleca podczas ciąży dostarczenie 0,4 mg kwasu foliowego dziennie. Zapotrzebowanie kobiet karmiących na kwas foliowy jest wyższe. Po upływie czterech miesięcy deficytu kwasu foliowego w diecie obserwuje się wyczerpanie jego zapasów w organizmie. Dawkę kwasu foliowego należy również zwiększyć u kobiet z BMI>30 oraz podczas leczenia niedokrwistości megaloblastycznej oraz u kobiet z hiperhomocysteinemią [9].
Pojawiające się dowody sugerują, że witaminy zawierające kwas foliowy mogą znacznie zmniejszyć ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego lub nadciśnienia tętniczego w ciąży. Badania wykazały skuteczność zapobiegania wadom cewy nerwowej dzięki suplementacji kwasem foliowym. Częstość występowania nadciśnienia ciążowego i stanu przedrzucawkowego wynosiła 9,7 % i 2,5 % dla kobiet, które przyjmowały kwas foliowy, oraz 9,4% i 2,4% dla kobiet, które nie przyjmowały kwasu foliowego. Wyniki badań sugerują , że codzienne spożywanie 400 μg kwasu foliowego we wczesnym okresie ciąży tylko nie może zapobiec wystąpieniu nadciśnienia ciążowego, ale i stanu przedrzucawkowego[10].
Kwas foliowy (samodzielnie lub w połączeniu z innymi witaminami i minerałami ) redukuje całkowite ryzyko wad cewy nerwowej o 72 %. W prewencji pierwotnej zaleca się, aby wszystkie kobiety , które planują zajść w ciążę zażywały 400-800 mikrogramów syntetycznego kwasu foliowego wraz z dietą bogatą w kwas foliowy . Dodatkowe spożycie powinno być kontynuowane co ​​najmniej do końca pierwszego trymestru. W prewencji wtórnej wad cewy nerwowej zaleca się przyjmowanie 4 mg / dobę[4].
Biorąc pod uwagę wszystkie przedstawione wyżej informacje można stwierdzić, że kwas foliowy to witamina o wielokierunkowym działaniu biologicznym. Pełni istotną rolę w tkankach, w których zachodzą podziały komórkowe, zwłaszcza w tkankach płodu, w układzie krwiotwórczym, nabłonku przewodu pokarmowego. Obecność kwasu foliowego w odpowiednich ilościach w codziennej diecie zapewnia prawidłowe funkcjonowanie tkanek i narządów naszego organizmu. Zebrane przez nas informacje jednoznacznie dowodzą, że suplementacja kwasem foliowym w okresie ciąży i laktacji, a także przed planowanym poczęciem dziecka jest jak najbardziej celowa i uzasadniona wynikami badań naukowych. Stosunek korzyści zdecydowanie przeważa nad pojawiającymi się w literaturze przypadkami częstszego zapadania na astmę dzieci matek zażywających kwas foliowy, czego jak dotąd nie potwierdziły żadne badania naukowe.

Bibliografia
1. Lucyna Kapka-Skrzypczak, Joanna Niedźwiecka, Maciej Skrzypczak, Andrzej Wojtyła, Kwas foliowy – skutki niedoboru i zasadność suplementacji, Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2012, Tom 18, Nr 1, 65-69
2. Czeczot H. Kwas foliowy w fizjologii i patologii. Postępy Hig Med Dośw.2008; 62, 405-419.
3. Agnieszka Seremak-Mrozikiewicz. Znaczenie metabolizmu folianów w rozwoju powikłań u kobiet ciężarnych. Ginekol Pol. 2013, 84, 377-384
4. Ströhle A, Wolters M, Hahn A. Nutrient supplements--possibilities and limitations: part 2. Med Monatsschr Pharm. 2013 Jul;36(7):252-66; quiz 267-8.
5. Brouwer IA, van Dusseldorp M, West CE, Steegers-Theunissen RP. Bioavailability and bioefficacy of folateand folic acid in man. Nutr Res Rev. 2001; 14(2): 267-294.
6. Lucock M. Folic Acid: Nutritional Biochemistry, Molecular Biology,and Role in Disease Processes, Mol Genet Metab. 2000; 71(1-2): 121-138.
7. Safi J, Joyeux L, Chalouhi GE. Periconceptional folate deficiency and implications in neural tube defects. J Pregnancy. 2012;2012:295083. doi: 10.1155/2012/295083. Epub 2012 Aug 5.
8. Brzeziński Z.J., Mazurczak T.: Propozycje wprowadzenia profilaktyki pierwotnej wad rozwojowych cewy nerwowej w Polsce. Pediat. Pol., 1994; 69: 684–686
9. Pod red.: prof. dr hab. Ryszarda Poręby, Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie suplementacji witamin i mikroelementów podczas ciąży, Ginekol Pol. 2011, 82, 550-553
10. Li Z, Ye R, Zhang L, Li H, Liu J, Ren A. Folic acid supplementation during early pregnancy and the risk of gestational hypertension and preeclampsia. Hypertension. 2013 Apr;61(4):873-9. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.00230. Epub 2013 Feb 11.