Stosowanie paracetamolu u kobiet w ciąży

Mariola Marchewka, Renata Urbańczyk

WSTĘP
Ciąża to szczególny okres dla każdej kobiety, który charakteryzuje się nie tylko wyjątkową dbałością o zdrowie przyszłej mamy, ale przede wszystkim stawia na pierwszym miejscu dobro jeszcze nienarodzonego dziecka. Kobieta ciężarna jest niezwykle trudnym, wymagającym i specyficznym pacjentem, który niejednokrotnie wprawia w zakłopotanie lekarzy i farmaceutów. Farmakoterapia w trakcie trwania ciąży musi uwzględniać biologiczną odrębność dwóch organizmów – matki i płodu, a przede wszystkim ich różną wrażliwość na substancje lecznicze. Należy wiedzieć, że działanie leku w czasie ciąży jest często zmienione, w zależności od okresu ciąży zmieniona może być także reakcja kobiety na leki, a potencjalne niebezpieczeństwo uszkodzenia płodu istnieje zawsze [1].
Prawie wszystkie leki stosowane u kobiet w ciąży swobodnie przenikają przez łożysko, dostają się do płodu, a następnie mogą powodować niekorzystne zmiany w jego dalszym rozwoju. Ten negatywny wpływ zależny jest m.in. od okresu ciąży, a więc fazy rozwoju płodu, co bardzo często jest uwzględnione przy dawkowaniu danego preparatu u kobiet w ciąży [1].
Pierwszy trymestr ciąży trwa do około 14 tygodnia. W tym czasie zaczynają rozwijać się wszystkie tkanki i narządy, tworzy się m.in. układ nerwowy – jest to więc najważniejszy etap ciąży. W przypadku konieczności podania leku przeciwbólowego zaleca się stosowanie paracetamolu [2,3].
Drugi trymestr ciąży trwa do 27 tygodnia. Dopuszcza się, w razie konieczności podania leku przeciwbólowego, zastosowanie leku z grupy NLPZ (ibuprofen, diklofenak), jednak preferowany jest również paracetamol [2,3].
Trzeci trymestr ciąży obejmuje okres od 28 tygodnia do końca ciąży (czyli 38-42 tygodnia). W tym czasie, podobnie jak w pierwszym trymestrze, zabrania się stosowania leków z grupy NLPZ, a przeciwbólowym lekiem z wyboru jest także paracetamol [2,3].

SKUTKI STOSOWANIA PARACETAMOLU PRZEZ KOBIETY W CIĄŻY
Według pracy Glover we współpracy z innymi autorami [4] aż 92,6% kobiet w ciąży zażywa leki OTC. W 76% przypadków leki te są używane do leczenia migreny, bólu pleców i bólu pachwiny [5]. Paracetamol jest lekiem stosowanym najczęściej przez kobiety w ciąży – należy do kategorii B klasyfikacji FDA, dlatego stanowi lek z wyboru w sytuacjach wymagających leczenia przeciwbólowego i przeciwgorączkowego.
Paracetamol (acetaminofen) jest lekiem wykazującym silne działanie przeciwbólowe oraz przeciwgorączkowe o średnim nasileniu. Ze względu na niewielkie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, zaliczany jest do leków bezpiecznych, co jednak nie oznacza, że jego stosowanie nie niesie żadnych potencjalnych zagrożeń [6]. Powszechnie przyjmuje się, że paracetamol może być bez obaw stosowany u dzieci, kobiet w ciąży, matek karmiących oraz osób starszych. Czy słusznie?
Przeprowadzono szereg badań dotyczących bezpieczeństwa stosowania paracetamolu u kobiet w ciąży. Na ich podstawie wykazano, że może on być potencjalnie teratogenny, a także stanowić przyczynę wystąpienia astmy, wnętrostwa lub egzemy u dzieci, których matki w trakcie ciąży przyjmowały paracetamol [7]. Paracetamol może być także przyczyną wystąpienia stanu przedrzucawkowego, przedwczesnego porodu, zatorowości płucnej i zakrzepicy żylnej u kobiet ciężarnych [8].
Acetaminofen jest selektywnym inhibitorem COX-3, bez aktywności przeciwzapalnej w dawkach terapeutycznych [9]. Niekorzystny wpływ na płód tłumaczy się hamowaniem syntezy prostacykliny (PGI2) oraz brakiem równowagi pomiędzy prostacykliną PGI2 (czynnik rozszerzający naczynia krwionośne) i tromboksanem TXA2 (środek zwężający naczynia). Zmniejszenie syntezy PGI2 oraz stres oksydacyjny mogą również zwiększać ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego, który może prowadzić do przedwczesnego porodu [7]. Ekspozycja na paracetamol w trzecim trymestrze ciąży zwiększa ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego (w szczególności przed 32 tygodniem ciąży), ciężkiego stanu przedrzucawkowego lub przewlekłego nadciśnienia tętniczego. Natomiast podawanie leku w drugim i trzecim trymestrze wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zatorowości płucnej i żylnej u matki [8].
Wykazano, że przyjmowanie paracetamolu przez kobiety ciężarne w pierwszym trymestrze ciąży, wiąże się z istotnie zmniejszonym ryzykiem wystąpienia bezmózgowia, wad rozwojowych cewy nerwowej, rozszczepu wargi z lub bez rozszczepienia podniebienia i wytrzewienia w stosunku do niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) [10]. Z drugiej strony, ekspozycja na paracetamol w pierwszym i drugim trymestrze ciąży wiąże się ze zwiększoną częstością występowania wnętrostwa. Większe występowanie tejże wady rozwojowej było obserwowane, podczas przyjmowania leku przez okres dłuższy niż cztery tygodnie, w okresie 8-14 tygodnia ciąży, w których występuje zstępowanie jąder [11].
Na podstawie danych Danish National Birth Cohort stwierdzono, że prenatalna ekspozycja na paracetamol znacząco zwiększa występowanie astmy oskrzelowej lub zapalenia oskrzeli u dzieci w wieku 18 miesięcy oraz 7 lat. Największe ryzyko schorzeń odnotowano podczas ekspozycji na lek w pierwszym trymestrze ciąży [12].

WNIOSKI
Jak wynika z przytoczonych powyżej doniesień mimo, iż paracetamol jest lekiem z wyboru stosowanym podczas ciąży w stanach bólowych, nie zapewnia matce i nienarodzonemu dziecku stuprocentowego bezpieczeństwa i może wywierać szkodliwy wpływ na płód oraz organizm matki. Należy więc unikać jego przyjmowania, szczególnie w sytuacjach, kiedy nie jest to konieczne. Niewątpliwie farmakoterapia w przypadku kobiet w ciąży jest szczególnie trudna, zawsze niesie za sobą ryzyko, a informacje, które zostały przedstawione powyżej na podstawie fachowej literatury utwierdzają w przekonaniu, że dotyczy to również leków powszechnie uznawanych za bezpieczne dla kobiet w ciąży.

BIBLIOGRAFIA
1. Juzwenko-Orzechowska K. Farmakologia kliniczna. Wrocław: Górnicki Wyd. Medyczne, 2006: 162-163
2. www.parenting.pl
3. http://www.leki-informacje.pl/195,bezpieczenstwo_farmakoterapii_w_okresi...
4. Glover DD, Amonkar M, Rybeck BF, Tracy TS: Prescription, over-the-counter, and herbal medicine use in a rural, obstetric population. Am J Obstet Gynecol, 2003, 188, 1039–1045.
5. Kamysheva E, Wertheim EH, Skouteris H, Paxton SJ, Milgrom J: Frequency, severity, and effect on life of physical symptoms experienced during pregnancy. J Midwifery Womens Health, 2009, 54, 43–49.
6. Janiec W. Kompendium farmakologii. Warszawa: PZWL, 2012: 306
7. Rebordosa C, Kogevinas M, Bech BH, Sørensen HT, Olsen J: Use of acetaminophen during pregnancy and risk of adverse pregnancy outcomes. International Journal of Epidemiology 2009;38:706–714.
8. Burdan F, Starosławska E, Szumiło J: Prenatal tolerability of acetaminophen and other over-the-counter non-selective cyclooxygenase inhibitors. Pharmacological Reports, 2012, 64, 521-527.
9. Burdan F, Chałas A, Szumiło J: Cyclooxygenase and prostanoids – biological implications (Polish). Postepy Hig Med Dosw (online), 2006, 60, 129–141.
10. Feldkamp ML, Meyer RE, Krikov S, Botto LD: Acetaminophen use in pregnancy and risk of birth defects, findings from the National Birth Defects Prevention Study. Obstet Gynecol, 2010, 115, 109–115.
11. Jensen MS, Rebordosa C, Thulstrup AM, Toft G, Sørensen HT, Bonde JP, Henriksen TB, Olsen J: Maternal use of acetaminophen, ibuprofen, and acetylsalicylic acid during pregnancy and risk of cryptorchidism. Epidemiology, 2010, 21, 779–785.
12. Rebordosa C, Kogevinas M, Sørensen HT, Olsen J: Prenatal exposure to paracetamol and risk of wheezing and asthma in children: a birth cohort study. Int J Epidemiol, 2008, 37, 583–590.